Rehabilitacja barku

Na obręcz barkową nazywaną powszechnie „barkiem” składają się trzy stawy anatomiczne: staw ramienno-łopatkowy inaczej zwany ramiennym, staw barkowo–obojczykowy i staw mostkowo–obojczykowy. Dodatkowo kompleks barkowy współtworzy staw łopatkowo-żebrowy i staw podbarkowy, będące tzw. stawami funkcjonalnymi.

Staw ramienny jest jednym z najbardziej mobilnych stawów, jego budowa i mechanika umożliwiają ruchy w wielu kierunkach. Stabilność tego stawu jest zapewniana przez bierne struktury takie jak: torebka stawowa, więzadła oraz obrąbek, oraz elementy czynne - mięśnie. Nieprawidłowa aktywacja mięśni może przyczynić się do osłabienia stabilności głowy kości ramiennej w stawie. 

Badanie barku wymaga wnikliwej analizy pochodzenia bólu, ponieważ wiele struktur może powodować objawy. Mechanizm powstawania bólu barku nie zawsze jest jednorodny. Może nim być pierwotnie niestabilność stawowa, uraz stożka rotatorów, zapalenie kaletki podbarkowej, problem w stawie barkowo-obojczykowym lub dysbalans mięśniowy łopatki. Ból barku czasem może być przeniesiony z kręgosłupa, a najczęściej odpowiadającymi za objawy bólowe barku są problemy korzeni C4 do C6. Ból może też wynikać z ucisku okolicznych tkanek na przechodzące w ciasnych przestrzeniach obręczy barkowej naczynia i nerwy obwodowe jak w zespole ciasnoty górnego otworu klatki piersiowej. Zdarza się, że ból może być rzutowany (przeniesiony z oddalonego narządu) do barku z powodu patologii np. wątroby, woreczka żółciowego czy serca.

Powodzenie terapii w dużej mierze zależy od dobrze przeprowadzonego wywiadu z pacjentem na pierwszym spotkaniu. Kolejnym punktem jest szczegółowo przeprowadzone badanie fizjoterapeutyczne, na które składa się obserwacja ruchu. Jego zakres i jakość, palpacja oraz testy. Testy fizjoterapeutyczne używane podczas wstępnej diagnozy pacjenta mogą potwierdzić objawy podawane w wywiadzie. W badaniu fizykalnym wykluczamy istnienie problemu odkręgosłupowego lub pozostałych stawów obręczy barkowej poza stawem ramiennym. Do postawienia właściwej diagnozy mogą być pomocne specjalistyczne badania obrazowe RTG, MRI, CT, USG.
Badanie wykluczające pochodzenie bólu barku z kręgosłupa szyjnego- zgięcie boczne w odcinku szyjnym
Badanie wykluczajace pochodzenie bolu barku z kregoslupa szyjnego
Badanie rotacji wewnetrznej w stawie barkowym
Badanie wykluczające pochodzenie bólu barku z kręgosłupa szyjnego- zgięcie boczne w odcinku szyjnym
Badanie rotacji wewnętrznej w stawie barkowym
Test prowokacyjny w zespole ciasnoty podbarkowej Hawkins Kennedy scaled

Rehabilitacja po operacjach stabilizacji barku

Najczęściej wybieraną metodą operacji barku jest artroskopia, która jest metodą małoinwazyjną i umożliwia szybsze wdrożenie protokołu rehabilitacyjnego. Po przeprowadzonej operacji barku w ciągu 6 tygodni należy szczególnie oszczędzać bark, stosując odciążenie w postaci temblaka lub ortezy. Rehabilitacja w początkowym etapie polega na terapii przeciwobrzękowej, przeciwbólowej oraz regeneracyjnej. W tym celu stosuje się masaż limfatyczny i zabiegi fizykoterapeutyczne. Po zagojeniu rany pooperacyjnej ważne jest zmobilizowanie blizny, do czego wykorzystywane są techniki mobilizacji powięziowej, masaż bańką oraz kinesiology taping.

Ćwiczenie izometryczne rotacji zewnętrznej w stawie barkowym
W początkowym etapie można stosować ćwiczenia izometryczne z włączeniem do pracy mięśni dłoni i łokcia oraz ćwiczenia rozciągające kark i obręcz barkową wykonywane w ortezie. Po pewnym czasie prowadzi się rehabilitację bez ortezy w pozycjach odciążających i są to ćwiczenia czucia głębokiego, ćwiczenia stabilizacyjne oraz zwiększające zakres ruchu.
W kolejnym etapie rehabilitacja ma na celu wzmocnienie czynnego ruchu, stosując pomocne do tego taśmy rehabilitacyjne i niewielkie obciążniki. Po osiągnięciu bezpiecznego stanu zagojenia tkanki rozpoczynamy ćwiczenia zwiększające rotację zewnętrzną w stawie barkowym. Początkowo w zamkniętych, a potem otwartych łańcuchach kinematycznych. Do czasu pełnego zagojenia nie powinno się wykonywać ćwiczeń oporowych, typowych dla zajęć na siłowni lub ciężkich prac domowych. W rehabilitacji po artroskopowej stabilizacji barku ważne jest uzyskanie aktywnego zakresu ruchu, umożliwiającego swobodę poruszania ręką porównywalną do stanu sprzed operacji.

Dobór protokołu rehabilitacji pooperacyjnej jest całkowicie zależny od chirurga, który tę operację wykonał. Fizjoterapeuci w porozumieniu z ortopedą chirurgiem barku dostosowują program rehabilitacji indywidualnie do możliwości i potrzeb pacjenta.
Ćwiczenie stabilizacji barku na piłce

Rehabilitacja zachowawcza po urazie barku

Ćwiczenie wahadłowe Codmana
Do uszkodzenia stawu ramiennego może dojść podczas takich sytuacji jak: bezpośredni upadek na bark, kontuzja spowodowana zbyt gwałtownym wymachem podczas uprawiania sportu lub z powodu mocnego pociągnięcia (np. podczas gwałtownego hamowania w komunikacji miejskiej). Gdy w wyniku urazu doszło do zwichnięcia lub podwichnięcia stawu i naderwania tkanek, wówczas istnieją dwie metody leczenia – operacyjna wymieniona wcześniej lub zachowawcza, która wymaga dłuższej pracy z fizjoterapeutą. Po zwichnięciu barku powinien być on nastawiony i unieruchomiony w ortezie stabilizującej w pośrednim ustawieniu stawu na pewien okres według zaleceń lekarza. Zachowawcze leczenie po urazie w stawie ramiennym podlega zasadom zgodnym z fizjologią gojenia tkanek. Pierwsza faza, nazywana ostrą następuje od momentu urazu. Przez pierwszych kilka dni od urazu powinno się stosować zimny kompres przez 20 minut co 2 godziny. Terapia w tym okresie ma na celu zmniejszenie bólu oraz wspomaganie regeneracji tkanek. Zastosowanie tu mają następujące zabiegi fizykalne: krioterapia, magnetoterapia, ultradźwięki, laseroterapia, przezskórna elektrostymulacja nerwów (TENS), jonoforeza. Pomocny w tym czasie może być masaż limfatyczny, który wspomaga przesunięcie obrzęku z barku do dalej położonych węzłów chłonnych.
Zmniejszenie obrzęku umożliwia jednocześnie rozluźnienie napiętych tkanek objętych zapaleniem, co może prowadzić do zwiększenia zakresu ruchu, a w konsekwencji również zmniejszenia bólu. W fazie ostrej mogą być wykonywane ćwiczenia, które nie wymagają aktywnego ruchu w chorym stawie takie jak ćwiczenia izometryczne. Naprzemienne napinanie mięśni otaczających łopatkę wspomaga pompę mięśniową, uzyskując efekt przeciwobrzękowy i przeciwbólowy. Dodatkowo dzięki ćwiczeniom izometrycznym we wczesnym etapie rehabilitacji możliwe jest wzmocnienie mięśni stabilizujących głowę kości ramiennej w panewce. Ćwiczenia koncentryczno–ekscentryczne wykonywane w stawach ręki i łokcia wspomagają pompowanie krwi do serca oraz zapobiegają utracie objętości mięśniowej po dłuższym unieruchomieniu. Wczesnemu uruchamianiu stawu ramiennego pomagają ćwiczenia bierne lub samowspomagane takie jak ćwiczenia wahadłowe Codmana. Ćwiczenia te polegają na swobodnym zwieszeniu stawu z podtrzymaniem ręką zdrową łokcia chorego ramienia. Prowadzone ruchy ramieniem oscylujące w zakresach bezbolesnych dla pacjenta umożliwiają uzyskanie rozluźnienia w objętych zapaleniem tkankach okalających staw ramienny.
Trakcja w stawie ramienno- łopatkowym
Ćwiczenie rotacji zewnętrznej w otwartym łańcuchu kinematycznym
Zwiększenie ruchu można uzyskać podczas wykonywania terapii manualnej używając technik trakcji, mobilizacji i ślizgów stawowych. Techniki mięśniowo-powięziowe takie jak: FDM, terapia punktów spustowych, manipulacje powięzi są również pomocne. Poprzez fizjologiczne oddziaływanie na tkankę między innymi zwiększamy ukrwienie i odżywienie pobudzonego obszaru oraz wpływamy na normalizację jej napięcia, dzięki czemu jest ona bardziej rozluźniona i nie hamuje ruchu w stawie ramiennym. Z biegiem czasu możliwy jest do uzyskania oczekiwany bezbolesny zakres ruchu, który umożliwia przejście do kolejnej fazy - pośredniej.
W fazie pośredniej stopniowo wprowadza się ćwiczenia czynne, czyli koncentryczne i ekscentryczne stawu barkowego w otwartych łańcuchach kinematycznych. Rozluźnienie mięśni i powięzi można uzyskać przy pomocy stretchingu, ćwiczeń mobilizacyjnych np. Zoga Movement oraz poizometrycznej relaksacji. Niezastąpione są również ćwiczenia mobilizacyjne z wykorzystaniem taśm power-band zaczepionych na wysokości stawu ramiennego, w których pacjent samodzielnie może wykonywać terapeutyczny ślizg stawowy rozluźniający torebkę stawową. Pod koniec tej fazy można zastosować trening izotoniczny dla mięśni barku, polegający na wykonywaniu ruchu ze stałym napięciem mięśniowym, do czego idealne są taśmy rehabilitacyjne i ekspandery. Efektem terapii powinno być uzyskanie komfortu ruchu oraz siły mięśniowej wystarczającej do wykonywania codziennych czynności. Kolejna faza zaawansowana rehabilitacji obejmuje procedury, których celem jest zwiększenie siły, mocy i wytrzymałości mięśniowej, doskonalenie kontroli nerwowo–mięśniowej oraz wzmocnienie dynamicznej stabilizacji łopatki, w czym pomocne są techniki PNF. W praktyce jest to ostatnia faza rehabilitacji, po której możliwy jest już powrót do aktywności sportowych sprzed urazu.
Automobilizacja dolnej torebki stawowej w stawie ramienno-barkowym

Rehabilitacja w przewlekłych problemach barku

Aktywizacja “Y” mięśni stabilizujących łopatkę
Przewlekły ból barku może przebiegać w wyniku choroby zwyrodnieniowej lub schorzenia nazywanego barkiem zamrożonym gdzie utrudnione są ruchy w tak zwanym wzorcu torebkowym (ograniczenie rotacji wewnętrznej, odwiedzenia i rotacji zewnętrznej). Bark zamrożony, którego mechanizm powstania nie jest do końca poznany, może być wtórnym objawem uszkodzenia stożka rotatorów, ciasnoty podbarkowej, niestabilności stawowej lub przebiegać wraz z występowaniem kilku schorzeń jednocześnie. Problemy emocjonalne związane z długotrwałym stresem również znajdują ujście w bólu barku.
Niezależnie od mechanizmu powstawania pierwotnej przyczyny przewlekłego bólu barku bardzo często pojawia się on wraz z nieprawidłową postawą ciała i nieefektywnym oddychaniem u pacjentów. Dobrym wprowadzeniem do terapii barku może być reedukacja i trening oddechowy, praca manualna na przeponie oraz właściwy trening mięśni brzucha. Manualne techniki mięśniowo–powięziowe, FDM, oraz terapia punktów spustowych mogą być pomocne. Ważne jest, aby efektywnie pobudzić do pracy mięśnie osłabione oraz rozluźnić mięśnie nadaktywne, ponieważ bardzo często dochodzi do nierównowagi pracy mięśni łopatki w tak zwanym zespole skrzyżowania górnego. Do takich napięć dochodzi na przykład podczas długotrwałej pracy przy biurku, gdy wzrok jest skierowany w dół, głowa jest wysunięta do przodu, plecy zaokrąglone, a barki uniesione i zrotowane do wewnątrz. Zmiana nawyków posturalnych ciała i dostosowanie ergonomicznych warunków pracy jest równie ważne.
Wzmacnianie siły mięśni obręczy barkowej w łańcuchu zamkniętym - pompka w pozycji pośredniej
Ćwiczenie stabilizacji dynamicznej barku - tureckie wstawanie (turkish get up) z odwróconym kettlem
Ból barku i powtarzające się zwichnięcia tego stawu często spowodowane są przez ogólną wiotkość stawową, dlatego w tym przypadku zalecana jest rehabilitacja i ćwiczenia stabilizacji dynamicznej, kontroli nerwowo-mięśniowej oraz ćwiczenia izometryczne i ekscentryczne. Są one bardziej potrzebne niż ćwiczenia zwiększające zakres ruchu w stawie. U osób aktywnych uwieńczeniem terapii byłoby uwzględnienie treningu motorycznego, który w swoim programie obejmuje trening wytrzymałości mięśniowej oraz mocy i siły eksplozywnej.