Nerwiak Mortona
W obrębie przedniej części stopy, w przestrzeniach pomiędzy kośćmi śródstopia biegną nerwy palcowe wspólne, następnie dzielą się one na nerwy palcowe właściwe idące do palców sąsiadujących z daną przestrzenią międzyśródstopną. Np. nerw palcowy wspólny biegnący w III przestrzeni międzykostnej tzn. pomiędzy III i IV kością śródstopia dzieli się na nerwy palcowe właściwe idące do palca III i IV. Szczególnym miejscem w przebiegu nerwu jest okolica głów kości śródstopia, w tej okolicy pomiędzy głowami kości śródstopia biegnie więzadło śródstopne poprzeczne, nerw palcowy wspólny przebiega poniżej więzadła – to jest miejsce, w którym dochodzi do podrażniania nerwu. Neuralgia Mortona najczęściej dotyczy II oraz III przestrzeni międzykostnej, bardzo rzadko w obrębie IV przestrzeni międzykostnej.
- Nerwiak Mortona,
- Neuralgia Mortona,
- Neuralgia międzyśródstopna,
- Metatarsalgia Mortona,
- Nerwiak międzypalcowy,
- Nerwiak podeszwowy.
Przyczyny neuralgii Mortona
Często nie udaje się w sposób jednoznaczny ustalić przyczyn wystąpienia choroby. Na pewno jedną z częstszych przyczyn neuralgii Mortona jest płaskostopie poprzeczne. Płaskostopie poprzeczne powoduje zwiększone obciążenia w okolicy głów II, III i IV kości śródstopia. Obciążenia te mogą przenosić się na okolicę międzyśródstopną i powodować podrażnienie nerwu. Czasami neuralgia Mortona może towarzyszyć metatarsalgii, czyli dolegliwościom przeciążeniowym związanych również z płaskostopiem poprzecznym. Metatarsalgia ma jednak inny charakter – są to bóle zlokalizowane ściśle pod głowami kości śródstopia, podczas gdy nerwiak Mortona daje dolegliwości o charakterze rozlanym, promieniującym. Płaskostopie poprzeczne często towarzyszy innym deformacjom takim jak paluch koślawy czy palce młotkowate. Dlatego neuralgia Mortona może towarzyszyć tym deformacjom.
Ważnym zaburzeniem towarzyszącym często neuralgii Mortona, jest przykurcz mięśnia brzuchatego łydki. Przykurcz tego mięśnia podczas chodzenia powoduje uderzanie z większą siłą przednią częścią stopy o podłoże, co oczywiście może przekładać się na podrażnianie nerwu.
Kolejną częstą przyczyną wystąpienia neuralgii Mortona są przebyte urazy np. kopnięcie palcami w twardy przedmiot, upadek ciężaru na stopę. Uraz może spowodować bezpośredni uraz nerwu, ale może też doprowadzić do powstania zbliznowaceń więzadła poprzecznego śródstopnego lub przerostu zapalnego kaletki międzyśródstopnej, co w konsekwencji może powodować ucisk na nerw.
Neuralgia Mortona może być spowodowana częstym chodzeniem w butach z wąskimi czubkami oraz na wysokim obcasie. Wąskie czuby powodują poprzeczne ściskanie przedniej części stopy, co powoduje zmniejszenie przestrzeni w otoczeniu nerwu. Z kolei wysokie obcasy powodują ustawianie się palców w zgięciu grzbietowym, pociągając nerw.
Uogólnione choroby zapalne również mogą być przyczyną neuralgii Mortona. Dotyczy to szczególnie chorób reumatycznych np. Reumatoidalnego zapalenia stawów. Mogą powodować przewlekłe zapalenie kaletki śródstopnej i jej przerost, co w konsekwencji może doprowadzić do podrażniania nerwu międzyśródstopnego.
Inne rzadsze przyczyny:
- niestabilność stawu śródstopno-palcowego,
- prawdziwy nerwiak nerwu palcowego wspólnego,
- inne okoliczne guzy mogące uciskać nerw (np. ganglion stawu śródstopno-palcowego).
Czasami można stwierdzić u pacjenta rozlane dolegliwości o charakterze podrażnienia nerwów palcowych wspólnych w obrębie wszystkich przestrzeni międzyśródstopnych, w obu stopach. W takich przypadkach należy przede wszystkim podejrzewać polineuropatię obwodową, której najczęstszą przyczyną jest źle kontrolowana cukrzyca.
Przyczyny neuralgii Mortona:
- płaskostopie poprzeczne,
- urazy,
- używanie nieprawidłowego obuwia,
- choroby systemowe np. reumatoidalne zapalenie stawów,
- nerwiak nerwu palcowego wspólnego (nerwiak Mortona),
- przykurcz mięśnia brzuchatego łydki,
- inne guzy uciskające nerw,
- niestabilność stawu śródstopno-palcowego,
- polineuropatia obwodowa.
Objawy neuralgii Mortona
W początkowej fazie choroby bóle występują głównie przy chodzeniu w obuwiu, potem mogą występować ogólnie przy chodzeniu, a nawet w spoczynku. Dolegliwości występujące w spoczynku często nasilają się w godzinach wieczorno-nocnych co jest charakterystyczne dla wszelkich dolegliwości o charakterze neuralgii.
Dolegliwościom bólowym może towarzyszyć drętwienie palców, zwykle drętwieją dwa palce sąsiadujące z zajętą przestrzenią międzyśródstopną. I tak przy chorobie dotyczącej np. III przestrzeni międzyśródstopnej drętwieć będzie przede wszystkim palec III i IV. Mogą również występować bolesne skurcze palców.
Objawy:
- piekący ból o charakterze rozlanym,
- bóle promieniujące do palców,
- drętwienie palców,
- bolesne skurcze palców,
- nasilanie się bólu przy noszeniu wąskiego obuwia.
Powyższe objawy brzmią znajomo?
Umów wizytę u ortopedy
Rozpoznanie neuralgii Mortona
W trakcie badania przede wszystkim można stwierdzić obecność uciskowego bólu w obrębie przestrzeni pomiędzy kośćmi śródstopia. Również charakterystycznym objawem jest pojawienie się bólu przy poprzecznym ściskaniu przodostopia, szczególnie w połączeniu z podeszwowym zgięciem palców.
Czasami przy poprzecznym ściskaniu przodostopia może być wyczuwalne przeskakiwanie tkanek pomiędzy kośćmi śródstopia, a nawet być słyszalny trzask – mówimy wtedy o dodatnim teście Muldera.
Badania dodatkowe:
- Podstawą rozpoznania jest badanie kliniczne, jednak należy wykonać również prześwietlenie RTG wykonane na stojąco. Prześwietlenie jest wskazane, aby ocenić ogólną budowę stopy i wykluczyć inne zmiany jak np. zmęczeniowe złamanie kości śródstopia.
- Badanie USG czy rezonansu magnetycznego może być przydatne – może pokazać obecność zmienionej zapalnie kaletki międzyśródstopnej, obecność gangliona czy obecność rzeczywistego nerwiaka Mortona. Często jednak te badania nie wykazują żadnych zmian, co nie wyklucza rozpoznania, ponieważ najczęściej neuralgia Mortona jest spowodowana podrażnieniem nerwu, czego nie widać w wyżej wymienionych badaniach. Często używanym badaniem w różnych neuralgiach jest badanie przewodnictwa nerwowego EMG, jednak nerw palcowy wspólny jest zbyt mały, żeby móc przeprowadzić takie badanie.
Leczenie
W przypadku braku poprawy po wyżej wymienionych metodach można spróbować miejscowego podania sterydu. Sterydy działają silnie przeciwzapalnie i w przypadku zmienionej zapalnie kaletki międzyśródstopnej zastrzyk może dać wyraźną poprawę. Należy jednak pamiętać o działaniach ubocznych sterydów i z tego powodu nie zalecamy podawania więcej niż jednej dawki.
Istnieją próby leczenia neuralgii Mortona poprzez chemiczne zniszczenie nerwu za pomocą zastrzyku z 70% alkoholu podane pod kontrolą USG w nerw – leczenie takie nie ma jednak udowodnionej skuteczności i nie jest stosowane w większości ośrodków zajmujących się chirurgią stopy.
Gdy leczenie zachowawcze nie przynosi ulgi, należy myśleć o leczeniu operacyjnym – patrz więcej w leczenie operacyjne neuralgii Mortona