Leczenie operacyjne bunionette (kostka krawca / haluks V palca)

Leczenie operacyjne deformacji bunionette

Deformacja bunionette, inaczej nazywana kostką krawca jest chorobą stopy polegającą na bocznym odchyleniu piątej kości śródstopia. Niekiedy nazywana jest przez pacjentów „haluksem V palca”. Więcej o deformacji bunionette patrz Bunionette.

Często dolegliwości występujące w tej chorobie udaje się zmniejszyć poprzez leczenie zachowawcze w postaci modyfikacji obuwia, wkładek ortopedycznych lub przy stosowaniu leków, które zmniejszają stan zapalny. Jednak w przypadku przewlekle występujących dolegliwości bólowych związanych z bunionette, często konieczne jest leczenie operacyjne.

W zależności od typu deformacji, a także stopnia deformacji, wykonuje się różne typy operacji.

W deformacji bunionette wyróżnia się 3 typy deformacji. W typie I obserwujemy jedynie poszerzenie głowy V kości śródstopia. W typie II obserwujemy zakrzywiony kształt V kości śródstopia, z prawidłowym kątem między IV i V kością śródstopia. Natomiast w typie III występuje powiększony kąt między IV i V kością śródstopia, co uwidacznia się jako płaskostopie poprzeczne.

W I typie deformacji można zastosować mało inwazyjną operację polegająca na ścięciu bocznej części głowy piątej kości śródstopia. Zabieg można wykonać z niewielkiego ok. 3 cm cięcia skórnego. Jednak deformacja I typu zdarza się rzadko, co więcej w miejscu wyciętego fragmentu kostnego może wytworzyć się dość gruba blizna, co może spowodować brak zauważalnej poprawy. Dlatego też ten typ operacji wykonuje się wyjątkowo rzadko. Natomiast ścięcie bocznej okolicy V kości śródstopia często stosuje się jako dodatek do innych metod leczenia. W II i III typie deformacji wykonuje się osteotomię V kości śródstopia. Operacje te polegają na przecięciu V kości śródstopia i przesunięciu jej głowy w kierunku IV kości, w celu zwężenia stopy.

W zależności od miejsca przecięcia osteotomie V kości śródstopia można podzielić na:

podgłowowe
trzonu

Osteotomie podgłowowe:

Weil
Chevron
Scarf
inne

Osteotomie podgłowowe wykonuje się w dalszej części V kości śródstopia, tuż przed głową V kości śródstopia. Cechują się dobrą stabilnością oraz dobrym potencjałem do gojenia, ponieważ w tej okolicy kość jest dobrze ukrwiona i dlatego metody te są stosowane najczęściej. Na ogół po przesunięciu głowy V kości śródstopia wykonuje się stabilizację tytanowymi wkrętami.

Osteotomie trzonu – wykonuje się je w środkowej części kości. Teoretycznie wydają się łatwiejsze do wykonania, ponieważ wystarczy nieznacznie zrotować dalszy fragment kości tak, aby uzyskać duże przemieszczenie głowy V kości śródstopia. W rzeczywistości kość w tej okolicy jest znacznie gorzej ukrwiona, przez co gorzej się goi. Dodatkowo zespolenie w tej okolicy jest mniej stabilne, co zwiększa ryzyko destabilizacji i wtórnego przemieszczenia.

Metody miniinwazyjne

W chirurgii bunionette dobrze sprawdzają się metody małoinwazyjne, zwane również przezskórnymi. Polegają na wykonaniu punktowego nacięcia skóry, następnie pod kontrolą RTG stopy, z wykorzystaniem specjalnego freza, dokonuje się przecięcia kości i jej przesunięcia. W tej metodzie ortopeda może zastosować stabilizację drutem Kirschnera, jednak zazwyczaj nie stosuje się żadnych implantów, a stabilizację pooperacyjną uzyskuje się, zakładając opatrunek. Zaletą tej metody jest mała inwazyjność zabiegu, niewielka blizna skórna. Wadami jest dłuższy czas zrostu kości, dłużej utrzymujące się blizny, a także nieco większe ryzyko utraty prawidłowego ustawienia kości.

Procedury towarzyszące

Operacjom wykonywanym w "haluksie małego palca" czasami towarzyszą inne procedury chirurgiczne. Wynikają one z towarzyszących schorzeń, które mogą dotyczyć pozostałych palców stopy i prowadzić do bardziej zaawansowanej deformacji stopy. Najczęściej wykonywane zabiegi to:

operacje palucha koślawego – często bunionette jest częścią szerszego zniekształcenia przodostopia, zwanej stopą rozpłaszczoną (ang. Splay foot). W takim przypadku zazwyczaj występuje równocześnie wymagający korekcji paluch koślawy. U takich Pacjentów w czasie jednej operacji wykonuje się osteotomie piątej oraz pierwszej kości śródstopia.
operacja młotkowatej deformacji palca V – czasami deformacji typu bunionette towarzyszy młotkowata zniekształcenie małego palca u stopy. Wówczas należy jednocześnie wykonać korekcję tej deformacji. Zazwyczaj wykonywane jest usztywnienie (artrodezę) stawu PIP palca V. Często trzeba dołączyć wydłużenie ścięgna prostownika (ścięgno EDM) palca V
przywiedzenie palca V – niekiedy halluksowi małego palca stopy towarzyszy przywiedzenie palca V tzn. konfliktowanie palca V z palcem IV. W trakcie operacji należy uwolnić torebkę stawową od strony przyśrodkowej. Zdarza się, że w przypadkach zaawansowanych, kiedy palec V nakłada się na palec IV, trzeba wyciąć podstawę paliczka bliższego palca V.

Postępowanie pooperacyjne

Przez 6 tygodni po operacji pacjent chodzi w bucie ortopedycznym. Zazwyczaj jest to but odciążający przodostopie oraz zmniejszający ucisk na przednią część stopy, czasami stosuje się inny typ buta. Ważne jest zmniejszenie ilości chodzenia, zwłaszcza przez pierwsze 2-3 tygodnie. W tym czasie należy głównie siedzieć z nogą uniesioną do poziomu w celu minimalizowania obrzęku. Bardzo ważna jest również odpowiednia rehabilitacja operowanej stopy, którą zaczynamy w okolicach 5-6 tygodnia. Rehabilitacja po operacji ma na celu mobilizację blizny, rozćwiczenie palca, a także naukę prawidłowego chodu.